ЗДРАВЫЙ СМЫСЛ Лето 2009 № 3 (52)

РЕПЛИКА

	Оппонент обрадован, но… Всеволод Ляшенко

С удовольствием прочёл статью О. Ребровой «Доказательная медицина: концепция и практика» (ЗС 2009 № 2 (51) с. 54 – 58). Я понял, что это – концепция, сформулированная, очевидно, на английском языке в конце 1980-х. Главный постулат ДМ: каждое клиническое решение врача должно базироваться на научных фактах (видимо, предполагается, что раньше эти решения не должны были базироваться на научных фактах). Другой важнейший принцип ДМ: «при диагностике и выборе метода лечения “вес” каждого факта тем больше, чем строже научная методика исследования, в ходе которого этот факт получен».

Разумеется, где-то раньше, вероятно в России, предполагалось, что лучше опираться на нестрогие методики исследования. Словом, данные принципы не надо доказывать – они неинтересны ввиду самоочевидности. Но далее следует серьёзное уточнение – действительно строгими можно считать рандомизированные тройные «слепые» (маскированные) плацебо-контролируемые испытания.

Насколько известно, наша медицина таких испытаний не чуждается. Другой вопрос – насколько реально организовать их, действительно, для всех случаев исследования новых вариантов препаратов, новых схем лечения, новых (многочисленных) комбинаций? Учитывая их, по выражению автора, «затратность», я с сожалением отмечу – не справимся. Задача, по-видимому, могла бы состоять в том, чтобы выбрать абсолютно необходимые для таких испытаний случаи и очень богатых исполнителей.

Отмечу и ещё один момент дискуссии: «Обмана больных» в рандомизированных контролируемых испытаниях с использованием плацебо не происходит, так как перед включением пациента в исследование «он подписывает документ “Информированное согласие пациента”, где предусмотрено его согласие на использование плацебо». Хочу отметить, что этот документ, действительно, ограждает врачей-организаторов от юридической ответственности, но как же быть с моральной ответственностью? Ведь врач, даже не зная того, отказывается лечить больного? А если тот, не дай бог… Или это – не больной, а просто статист?

Наконец, ещё одно, чрезвычайно интересное положение: «Методический уровень публикаций в ведущих российских медицинских журналах и защищаемых диссертаций весьма невысок, что связано в первую очередь с низкими требованиями редакций и диссертационных советов. Отечественные статьи почти все не отвечают международным формальным критериям научности». Извините, но для подобных утверждений, уничижительных для существующей науки, нужно иметь энциклопедические знания в области медицины, не так ли? Я бы на месте О. Ребровой не был бы столь решителен. Полагаю, что дело обстоит так: «международные критерии научной печати» у нас малоизвестны и формально не утверждены. Утвердить их сейчас, при данной ситуации, означало бы закрытие большинства журналов (сразу перестроиться нельзя) и действительное нарушение движения науки, которая не может существовать без постоянной информации. А люди работают – неважно в соответствии ли с ДМ или нет. Иногда работают очень неплохо. Ясно, что работать приходится на своём языке. Если некий упомянутый в статье эксперт сказал, что мы должны догнать Запад, так мы это с детства знали… Ну, извините, если опять сказал лишнее. На самом деле, многие наши доктора стараются освоить английский, но уж чтоб его освоили поликлинические больные…

Нет, даже ДМ должна в своих рекомендациях укладываться в некие рамки, не противоречащие реальной ситуации в Российской Федерации…