ЗДРАВЫЙ СМЫСЛ Весна 2009 № 2 (51)

ЛЕЧИТЬ ПО НАУКЕ

Ольга Реброва

Предпосылки возникновения концепции доказательной медицины

Информационное общество поставило перед медицинской наукой и практикой массу проблем: происходит лавинообразное возрастание медицинской информации, разрабатываются наукоёмкие медицинские технологии, растут требования пациентов к качеству медицинской помощи. Вместе с этим всё в большей степени выявляется ограниченность финансовых ресурсов здравоохранения даже в индустриально развитых странах. Это, в частности, заставляет руководителей здравоохранения искать новые обоснованные решения по внедрению действительно эффективных медицинских технологий.

С ненадёжной медицинской информацией и пациенты, и врачи сталкиваются ежедневно. Достаточно упомянуть многочисленные рекламные ролики, где демонстрируется якобы высокая эффективность какого-либо нового препарата по сравнению с «обычным», показанная, как утверждается, в ходе научного исследования. Пациентам простительно поддаваться влиянию такой рекламы. Однако для врача недопустимо относиться к ней некритически, он должен понимать, как именно эти результаты были получены, когда, на каком контингенте больных, в исследовании какой структуры и т. д.

Растущая потребность в критической оценке медицинской информации с целью установления её надёжности и достоверности привела как организаторов здравоохранения, так и врачей к необходимости выработки концепции доказательной медицины (ДМ) (evidence-based medicine). В целом такая концепция была сформулирована в конце 1980-х.

Основные положения доказательной медицины

Главный постулат ДМ таков: каждое клиническое решение врача должно базироваться на научных фактах. В поисках решения клинической проблемы врач может, вообще говоря, обращаться к разным источникам информации (учебники, книги, статьи, советы коллег, личный опыт и пр.), при этом он будет получать разнообразные, порой взаимоисключающие данные и рекомендации. Теоретические представления о механизмах заболевания на основе сведений, полученных из биохимии, анатомии, физиологии и других областей знания, в большинстве случаев не позволяют сделать однозначный прогноз относительно течения заболевания и выбрать метод лечения. Слишком много, в большинстве случаев неизвестных факторов (генетических, психологических, социальных, экологических) влияют на течение и исход болезни. Таким образом, клинические прогнозы, основанные на теоретических представлениях о механизмах болезни, следует рассматривать только как гипотезы. Но гипотезы должны пройти проверку в ходе клинических исследований. Поэтому другой важнейший принцип ДМ таков: при диагностике и выборе метода лечения «вес» каждого факта тем больше, чем строже научная методика исследования, в ходе которого этот факт получен.

При обсуждении принципов ДМ можно услышать то возражение, что они ставят под сомнение значение всех тех медицинских знаний, которые накапливались тысячелетиями. Это не совсем так. Все медицинские вмешательства (лечебные, профилактические, диагностические) можно разделить на две группы:

1. Вмешательства с очевидной эффективностью (эффект вмешательства столь велик, что не требует оценки путём проведения специальных клинических исследований). Примеры: наложение жгута при массивном наружном кровотечении из сосудов конечностей, извлечение инородного тела из глотки.

2. Вмешательства с неочевидной эффективностью (эффект вмешательства не является очень большим). Таково, к сожалению, большинство медицинских вмешательств. Примеры: антибиотики, гипотензивные средства, гипогликемические препараты.

Действительно, в современной медицине большинство вновь разрабатываемых методов лечения, как правило, оказывают небольшой эффект – обычно в пределах 20 %. Такие малые эффекты «простым глазом» не увидеть, что и приводит к необходимости проводить строго научное исследование, в котором можно было бы отделять эффект нового метода (лечения, профилактики, диагностики) от затушёвывающего его эффекта плацебо ¹, который может составлять до 30 %.

Для оценки величины эффекта медицинских вмешательств второй группы необходимо проведение научных исследований в соответствии с моделью современного естественнонаучного эксперимента, основными чертами которого являются:

– одновременное исследование опытной и контрольной групп;

– случайное распределение объектов в группы (рандомизация ² );

– объективная оценка эффекта.

Лишь результаты правильно организованных исследований признаются научно обоснованными, то есть доказательными.

Методология клинических исследований

В соответствии с концепцией ДМ в большинстве случаев диагноз, прогноз и результаты лечения для конкретного больного не могут быть определены точно и потому должны быть выражены через вероятности. Эти вероятности для конкретного больного лучше всего оценивать на основе предыдущего опыта, накопленного в отношении групп аналогичных больных. Таким образом, характерной чертой ДМ является использование вероятностного подхода к оценке различных явлений.

Наиболее совершенной методологией клинических исследований лекарственных средств являются рандомизированные тройные «слепые» (маскированные) плацебо-контролируемые испытания. Опишем кратко схему их проведения.

После определения целевой популяции (на основании формулирования и применения критериев включения и исключения пациентов в исследование) обычно формируются две группы пациентов: одна (опытная) группа подвергается новому вмешательству (во многих случаях – в дополнение к стандартному лечению), а другая (контрольная группа) получает плацебо и стандартное лечение. Пациенты распределяются в эти две группы случайным образом (с использованием специальной процедуры рандомизации). В исследование пациенты включаются лишь в том случае, если они подписывают так называемое «Информированное согласие» – документ, в котором разъясняется, что пациент может быть отнесён в любую из групп на основе случайности. Плацебо представляет собой идентичную новому препарату лекарственную форму, которую по виду, запаху, текстуре нельзя отличить от нового лекарства. Цель применения плацебо – маскирование воздействия («ослепление» участников исследования) для получения объективной оценки эффективности нового препарата, поскольку ни пациент, ни врач (в двойных «слепых» исследованиях), а зачастую и специалист, выполняющий статистическую обработку данных (в тройных «слепых» исследованиях), не знают, какая из групп пациентов получала новый препарат. По окончании исследования сравнивают эффективность воздействий в опытной и контрольной группах, проводя анализ данных. Только в случае обнаружения статистически значимой положительной разницы эффектов делают вывод о преимуществе нового лекарства по сравнению с обычно применяемым.

Согласно концепции ДМ ни один новый метод лечения, профилактики или диагностики не может быть признан эффективным без обязательной тщательной проверки в ходе рандомизированных контролируемых испытаний.

В настоящее время считается, что неправильно проведённое исследование является неэтичным по крайней мере по следующим основаниям:

1. Пациенты в ходе исследования подвергаются неоправданному риску.

2. Происходит неэффективное использование ресурсов (финансов, времени исследователей), которые могли бы быть потрачены на решение более важных проблем.

3. После публикации неверных результатов дальнейшие исследования направляются в неправильное русло.

4. Применение неверных результатов исследования в медицинской практике способно причинить вред пациентам.

Источники научно обоснованной информации

Вполне естественно, что постоянно растущий поток печатных и электронных публикаций не позволяет практикующим врачам следить за потоком научных сообщений даже в своей узкой области. Ежегодно публикуется более 2 миллионов статей по медицине в более чем 20 тысячах медицинских журналов. Перед потребителем медицинской информации встаёт вопрос об источниках надёжной, научно обоснованной информации. ДМ учит врача искусству критического анализа информации и умению соотнести результаты исследования с конкретной клинической ситуацией. Для современного врача навыки критической оценки информации столь же важны и необходимы, как, например, умение аускультировать ³ больного. Так, Британская Королевская коллегия врачей общей практики включила в программу экзамена раздел по критической оценке научной публикации.

В 1990-х годах была разработана методология подготовки для врачей вторичной медицинской информации – систематических обзоров медицинских вмешательств. В отличие от традиционных обзоров систематические обзоры не тенденциозны в отборе источников первичной информации, обобщают результаты только надёжных исследований, обновляются по мере получения новых научных результатов. Основной источник высококачественных англоязычных систематических обзоров – Кокрейновская библиотека (www.cochrane.org). К настоящему времени подготовлено более 3500 кокрейновских обзоров, касающихся самых различных медицинских и псевдомедицинских вмешательств, в том числе таких методов, как гомеопатическая терапия, заступническая молитва и др. К сожалению, незнание английского языка лимитирует получение большинством российских врачей этой надёжной и актуализируемой аналитической информации. Существенным достижением в этой ситуации можно считать периодическое издание перевода на русский язык справочника для врачей «Доказательная медицина» (Москва, «МедиаСфера»), который является дайджестом эффективности наиболее распространённых медицинских вмешательств.

Современная ситуация с доказательной медициной

ДМ призвана служить всем участникам медицинского процесса – врачам, исследователям, руководителям учреждений и органов здравоохранения, пациентам. Она получила весьма широкое распространение в мире, влияя на политику как в области научных медицинских исследований (распределение грантов, утверждение протоколов клинических испытаний, редакционная политика журналов) и медицинского образования, так и в области здравоохранения (подготовка клинических рекомендаций, формирование национальных лекарственных формуляров). Крайне важно и то, что в промышленно развитых странах концепция ДМ получила распространение не только среди исследователей в области клинической медицины, но и среди практических врачей. По опросу британских врачей общей практики, уже в 1996 г. до 80 % клинических решений они принимали, руководствуясь принципами ДМ.

В России ситуация с ДМ пока сильно отличается от того, что происходит в других странах. С. Тайлигхест (S. Tilighast), американский врач-эксперт, участвовавший в разработке программы реформирования здравоохранения в России, полагает, что развитие российской медицины будет зависеть от западных знаний и технологий до тех пор, пока современные методы критической оценки информации не изменят культуру медицинских исследований, образования и научных публикаций. Более того, он считает, что недооценка роли доказательной медицины – одно из наиболее серьёзных препятствий на пути реформирования российской медицины, едва ли не более важное, чем нехватка денег и устаревшее оборудование. С этим утверждением трудно не согласиться. Вместо того, чтобы механически заимствовать или копировать внешние проявления технического прогресса, нужно создать систему, которая бы воспроизводила эти достижения и поддерживала отечественные научно обоснованные разработки.

Как крайне плохую мы должны оценить ситуацию с методологией медицинских исследований в отечественной медицинской науке. Методический уровень публикаций в ведущих российских медицинских журналах и защищаемых диссертаций весьма невысок, что связано в первую очередь с низкими требованиями редакций и диссертационных советов. Отечественные статьи (почти все) не отвечают международным формальным критериям научности.

Любого мыслящего человека должна насторожить тенденция к широкому распространению в последние годы в России научно не доказанных методов лечения и диагностики, а в худшем случае и вредных для здоровья пациентов ⁴. Это свидетельствует как о полном отсутствии представлений о научно-обоснованной медицинской практике у пациентов, так и о недостаточно критическом отношении врачей к сомнительным методам диагностики и лечения. В связи с этим Общество специалистов доказательной медицины ставит своей целью пропаганду концепции ДМ как среди врачей, так и среди пациентов. Одним из примеров подобных разъяснений была публикация «Памятки для пациента, который не хочет быть одураченным» («ЗС», 2008/2009, № 1 (50), с. 46 – 47).

Дискуссия о доказательной медицине

Концепция ДМ доказала свою жизнеспособность и принята мировой медицинской наукой и практикой. Вместе с тем отдельные врачи и исследователи не соглашаются с концепцией и методами ДМ, причём имеют место как честные открытые выступления, так и саботаж (второе значительно хуже). К числу первых можно отнести статью проф. В. А. Ляшенко («ЗС», 2008/2009, № 1 (50), с. 48 – 49). В ней наряду с поддержкой создания в России Общества специалистов доказательной медицины выдвинуты довольно типичные возражения против этой концепции и сомнения в эффективности её методов. Поэтому представляется целесообразным дать ответы на его соображения и замечания. Ниже приводятся (выделенные курсивом) цитаты из упомянутой статьи В. А. Ляшенко и ответы на них.

• «Удивительно, но понятие “доказательная медицина” пришло к нам с Запада».

Непонятно, что тут удивительного. Нельзя не признать, что на протяжении многих веков наряду с созданием в России отечественных медицинских концепций и технологий имело место и большое число заимствований, привнесений их с Запада.

• «Это означает, что “бездоказательная”, фальшивая медицина там [на Западе] также популярна, как и у нас».

Если к «бездоказательной» медицине В. А. Ляшенко относит медицину, не использующую методы ДМ (как было сказано выше, многие используемые методы по-прежнему имеют неисследованную эффективность), то в этом случае она – не синоним фальшивой медицины. Если под последней понимать немедицину, т. е. деятельность людей, выдающих себя за медиков и предлагающих в лучшем случае бесполезные, а в худшем – вредные методы диагностики и лечения, то тогда писать через запятую «“бездоказательная”, фальшивая медицина» неправомерно. Правда, В. А. Ляшенко закавычивает слово «бездоказательная», что только затемняет смысл его высказывания.

Что касается высказывания В. А. Ляшенко о «популярности» на Западе «бездоказательной», «фальшивой» медицины, то можно сказать следующее. Конечно, и «бездоказательная» медицина, и «фальшивая» медицина там были распространены (и во многих странах продолжают быть широко распространёнными), но именно их распространённость вызвала потребность в разработке в 1980 – 90-х гг. концепции и методологии ДМ, что способствовало уменьшению этой распространённости. В качестве примера можно привести запрет использовавшегося многие десятилетия лидокаина при остром инфаркте миокарда после проведения исследования на основе принципов ДМ. Разумеется, и в настоящее время далеко не вся медицина является доказательной на Западе, да и Запад неоднороден. Часть медицины остается «бездоказательной» – основанной на впечатлениях врачей и пациентов и недостаточно надёжных исследованиях. Это связано с тем, что испытания по современной технологии (рандомизированные контролируемые испытания) проходят главным образом новые, разрабатываемые в последние годы, медицинские препараты и технологии, а многие старые, «проверенные», методы используются по традиции.

Вместе с тем такого широкого, как в России, распространения «фальшивой» медицины, пожалуй, нет нигде в мире. Даже при советской власти, когда медицинская наука и технология не имели тех возможностей, которые существуют сегодня, ничего похожего не наблюдалось. Реклама лженаучных методов лечения, препаратов и приборов обращена прямо на население, минуя врачей, что и вызывает необходимость разъяснения пациентам в доступной форме сути различных «волшебных» таблеток и приборов «от ста болезней». Примером такого разъяснения и является опубликованная в предыдущем выпуске «ЗС» памятка.

• «Заметим, впрочем, что “памятка” нужна в первую очередь не для доверчивых пациентов, а для невнимательных врачей. Пациент обречён быть обманутым ловкой рекламой, но гораздо более шансов, что ею не будет обманут специалист».

Памятка обращена именно к пациентам, о чём и говорится в её названии. Не разделяю пессимизма В. А. Ляшенко в отношении обречённости пациентов быть обманутыми. Одна из задач Общества специалистов доказательной медицины – просвещение пациентов, что согласуется с задачами создания гражданского общества в России. Подчеркнём, что реклама таблеток и приборов, о которых идёт речь в памятке, направлена непосредственно на пациентов. Рекламе немедицинских средств добросовестные, квалифицированные врачи обычно не поддаются и не рекомендуют их. В памятке имеются в виду не врачи, а те «специалисты», которые «впаривают» пациентам непроверенные вещества и аппараты. В этих случаях пациент оказывается один на один с продавцом-«целителем», который пропагандирует средство «от ста болезней» по радио, телевидению, на страницах газет и журналов, по телефону или путём проникновения в квартиру пациента.

Конечно, весьма актуальным является обучение врачей навыкам критического анализа информации, чего в настоящее время в российских медицинских вузах (в отличие от британских, например) не происходит. Некоторые из врачей, не проявляя должного скептицизма, а иногда «ошибаясь в свою пользу», поддаются воздействию рекламы. При этом нельзя забывать и о том, что некоторые врачи имеют так называемый конфликт интересов – противоречие между смыслом их основной деятельности (помочь пациенту справиться с недугом) и личными коммерческими интересами (не навредив больному, заработать деньги на применении вмешательств с недоказанной эффективностью). В этой ситуации в интересах пациента – обладать достаточной компетентностью, чтобы быть способным усомниться в рекомендациях врача, преодолев его влияние, которое традиционно очень велико. Обычно в этом случае ему целесообразно обратиться к другому врачу (врачам), чтобы убедиться в совпадении диагноза и рекомендуемого лечения.

• «Пункт 3. [Пациенту] необходимо… просить объяснить, почему он [врач] считает, что данное лечение поможет». Врач, как правило, может честно ответить “потому, что помогало другим людям ранее”».

Именно это, но подкреплённое количественной оценкой эффективности вмешательства (вероятности того, что лечение поможет) и предлагает ДМ врачу для сообщения пациенту. Врач может предоставить пациенту эту количественную оценку, полученную на основе клинических испытаний не «других людей», а представительной, научно сформированной выборки больных. При этом, конечно, нет необходимости «объяснять химические или физиологические основы лечения»!

• Что такое “независимые клинические исследования”? Это, видимо, работа третейского суда, который лечением занимается лишь отчасти, а главное – сравнивает и оценивает лекарства».

Странно, что доктор медицинских наук не знает, что, конечно, никакого «третейского суда» не существует. Для оценки международным медицинским сообществом научной обоснованности результатов клинических исследований функционируют многочисленные механизмы, включая весьма жёсткое независимое рецензирование рукописей в редакциях научных журналов в соответствии с международными протоколами рецензирования.

• «Очень объективный “двойной слепой метод” всё же включает элемент обмана больных – одним дают лекарство, а другим – пустышку (плацебо)».

«Обмана больных» в РКИ (рандомизированном контролируемом испытании) с использованием плацебо не происходит, так как перед включением пациента в исследование он подписывает документ «Информированное согласие пациента», где предусмотрено его согласие на использование плацебо.

• «Организовать [клинические исследования]… очень дорого. … Скорее всего, такой возможностью обладает мощная фармацевтическая фирма, которая желает утопить чужой препарат и продвинуть свой».

Действительно, проведение качественных клинических испытаний является весьма ресурсоемким процессом, а фармацевтические компании являются участниками рынка и действуют в соответствии с рыночными законами. Однако именно благодаря развитию ДМ в цивилизованных странах функционируют механизмы (в числе которых – необходимость соблюдения методологии РКИ), препятствующие реализации у исследователей конфликта интересов – конфликта между коммерческими интересами и результатами испытаний.

• Из содержащегося в «Памятке пациенту» совета читать англоязычную или переводную медицинскую литературу В. А. Ляшенко делает вывод о том, что «отечественная медицина ни к чёрту не годится». При этом он совершает логическую подмену: медицинскую литературу подменяет медициной. На самом деле это разные понятия, хотя и связанные друг с другом. В памятке отдаётся предпочтение зарубежным публикациям ввиду их более высокого методологического качества, которое определяет достоверность выводов. И дело здесь не в увлечении заграничным, о чём писал А. С. Грибоедов и о чём напоминает В. А. Ляшенко. Речь идёт о совете пациенту искать и получать современные высококачественные знания в интересах своего здоровья, а также овладевать методами просвещённого скептицизма, как называли доказательную медицину её создатели – Д. Сакетт, А. Кокрейн и другие.

Заключение

	Один из отцов-основателей доказательной медицины английский эпидемиолог Арчибальд Кокрейн

Доказательная медицина – это практика получения и применения научно-обоснованных результатов медицинских исследований. Принципы ДМ необходимо знать практикующим врачам, т. к. она даёт ответ на вопрос, как правильно использовать информацию, каким публикациям и рекомендациям доверять. Современные требования к получению и анализу медико-биологических данных особенно необходимо знать врачам-исследователям, являющимся не только читателями медицинских публикаций, но и их авторами, поскольку ДМ учит тому, как получить достоверные и применимые на практике результаты исследования. Наконец, для менеджмента здравоохранения ДМ даёт ответы на вопросы, какие методические рекомендации и стандарты помощи внедрять, какие препараты закупать, т. е. как организовать эффективное здравоохранение.

Цель доказательной медицины – здоровье пациентов без нанесения им вреда, который может заключаться в том числе и в результате использования бесполезных, но дорогостоящих медицинских вмешательств. Доказательная медицина – наиболее эффективный способ восстановления и сохранения здоровья.

¹ Плацебо (лат. placebo, букв. – «понравилось», «лесть») – физиологически инертное вещество, используемое в качестве лекарственного средства, положительный лечебный эффект которого связан с бессознательным психологическим ожиданием пациента. Плацебо не способно действовать непосредственно на те условия, ради изменения которых выписывают препарат. Кроме того, термином «эффект плацебо» называют само явление немедикаментозного воздействия, не только препарата, а, например, облучения (иногда используют разные «мигающие» аппараты, «лазеротерапию» и др.). В качестве вещества для плацебо часто используют лактозу. Степень проявления плацебо-эффекта зависит от внушаемости человека и внешних обстоятельств «лечения», например, от размера и яркого цвета таблетки, степени доверия врачу, авторитета клиники. Используется как контрольный препарат в клинических испытаниях новых лекарственных препаратов, в процедуре количественной оценки эффективности лекарств. Одной группе испытуемых дают тестируемый препарат, проверенный на животных (доклинические испытания), а другой – плацебо. Эффект от применения препарата должен достоверно превышать эффект плацебо, чтобы препарат сочли действующим. Плацебо – психофизический эффект в области медицины, основанный на действии внушения. (Примеч. ред.)

² Рандомизация – от англ. random, – выбранный наугад, случайно. Отсюда рандомизация – это процесс случайного распределения участников эксперимента по группам или порядка предъявления им экспериментальных условий. (Примеч. ред.)

³  Аускультация (лат. auscultare – слушать, выслушивать) – метод исследования при помощи восприятия звуков, естественно возникающих в организме, которые воспринимаются при непосредственном или опосредованном – при помощи какого-либо твёрдого тела – соприкосновении нашего уха с поверхностью тела. Выслушивание голоса, кашля, чихания, громкого дыхания, хрипов, урчания в кишечнике и других звуков, слышимых на расстоянии, не относится к методу аускультации. (Примеч. ред.)

⁴ Тем более ненаучны, точнее лженаучны различного рода «альтернативные» методы лечения или «альтернативная медицина»: целительство, «квантовая медицина», «биокоррекция» «ауры», «кармы», «энергоинформационные» методы диагностики и лечения и т. д.